Studier om lågenergilaser visar olika resultat främst för att de använder mycket olika doser, våglängder och behandlingsplatser. Många laserstudier är också små och har brister i blindning och rapportering. Jan Tunér och Lars Hode hävdade 1998 att en stor del av de kända negativa studierna gav för låg dos. Kritiker invänder att oberoende översikter ändå landar i ett begränsat eller motstridigt stöd för de flesta användningar.
Vad gör laserstudier så svåra att jämföra?
Lågenergilaser, även kallat LLLT eller fotobiomodulering, är ingen enhetlig behandling. Studierna om tennisarmbåge som Jan Magnus Bjordal och kollegor granskade 2008 använde våglängder på 632, 820, 830, 904 och 1064 nm. Vissa studier riktade ljuset mot senfästet vid armbågen och andra mot akupunkturpunkter. Två studier med samma diagnos kan därför testa två helt olika behandlingar under samma namn.
Resultatet av en laserstudie styrs av minst fem saker: dos, våglängd, behandlingsplats, patienturval och studiens kvalitet. Ligger en av dem fel kan en verksam metod se overksam ut. Om studien saknar riktig placebokontroll kan en overksam metod se verksam ut. Båda felen förekommer i litteraturen.
Lågenergilaser har studerats sedan 1967 och har enligt Hamblins grupp varit omstritt under hela perioden. På ena sidan står forskare som Tunér, Hode och Bjordal som menar att de negativa studierna till stor del förklaras av felaktiga parametrar. På andra sidan står systematiska granskare inom Cochrane och SBU som pekar på små studier, hög heterogenitet och risk för snedvridning. Vi redovisar båda bilderna nedan.
Vad betyder bifasisk dosrespons för laserterapi?
Bifasisk dosrespons innebär att effekten först ökar med dosen och sedan avtar eller vänder när dosen blir för hög. Ying-Ying Huang, Michael Hamblin och kollegor vid Wellman Center for Photomedicine beskrev fenomenet i tidskriften Dose-Response 2009. Mönstret brukar illustreras med Arndt-Schulz-kurvan. Enligt principen stimulerar svaga stimuli, starkare stimuli stimulerar mer och ännu starkare stimuli hämmar till slut.
Huang och medförfattare återger flera djurförsök som visar mönstret. Sårläkning hos möss gick bäst vid 2 joule per kvadratcentimeter, medan 50 joule per kvadratcentimeter försämrade läkningen. I ett försök på råttor med artrit var 3 joule per kvadratcentimeter overksamt när ljuset gavs med hög intensitet under en minut. Samma energimängd gav effekt när den levererades med lägre intensitet under längre tid.
Dosen består inte bara av antalet joule. Intensiteten i milliwatt per kvadratcentimeter och behandlingstiden påverkar också svaret. Huang och kollegor återger att negativa eller osäkra studier av senproblem hade högre intensitet än vad WALT rekommenderar.
Vad visade uppföljningen från 2011?
Uppföljningen i Dose-Response 2011 gick ner på cellnivå. Halten av energimolekylen ATP och mitokondriernas membranpotential följde ett bifasiskt mönster, medan reaktiva syreföreningar visade två toppar. Hos möss med traumatisk hjärnskada gav ljusbehandling genom skallen bäst resultat vid ett mellanläge i antal behandlingar och energi per behandling. Gruppen skrev själv att mer kunskap behövs innan resultaten kan styra kliniska behandlingar.
Använde de negativa laserstudierna fel dos?
Jan Tunér och Lars Hode publicerade 1998 artikeln Are all the negative studies really negative? i tidskriften Laser Therapy. De gick igenom omkring 1 400 artiklar med fokus på dubbelblinda studier. Av 135 dubbelblinda studier med lokal behandling var 85 positiva. Den vanligaste bristen i de ofta citerade negativa studierna var enligt författarna extremt låga doser.
Tunér och Hode listade fler felkällor. Inklusionskriterierna kunde vara felaktiga och kontrollgruppen fel definierad. Vissa studier tog ingen hänsyn till systemiska effekter, där ljus mot en kroppsdel kan påverka andra delar av kroppen. Många negativa studier redovisade inte heller tillräckliga laserparametrar. Författarna varnade för att bedöma studier enbart utifrån sammanfattningen.
Samma år kom artikeln It’s all in the parameters i Journal of Clinical Laser Medicine and Surgery. Texterna blev grunden för LaserWorlds kritik av kritikerna på den här domänen. Laser.nu har i dag ingen koppling till LaserWorld eller till författarna.
Vad visade Bjordals översikter om dos?
Jan Magnus Bjordal, Jan Tunér och tre medförfattare testade dosargumentet systematiskt 2003. Översikten om smärta vid kroniska ledbesvär identifierade 88 randomiserade studier. Sex studier uteslöts för att ljuset inte riktades mot ledkapseln. De återstående elva studierna med 565 patienter visade 29,8 mm mindre smärta än placebo på en skala från 0 till 100. Författarna uppmanade själva till försiktighet på grund av stora skillnader mellan studierna.
Bjordals översikt om tennisarmbåge från 2008 är ett tydligare exempel. Tretton studier med 730 patienter gav i genomsnitt 10,2 mm mindre smärta än placebo. Studier som behandlade akupunkturpunkter eller använde 820, 830 eller 1064 nm var negativa. Fem studier med 904 nm direkt mot senfästet gav 17,2 mm, med doser mellan 0,5 och 7,2 joule. Författarna skrev att resultatet motsäger tidigare översikter som inte tog hänsyn till teknik, våglängd och dos.
Knäartros ger det kanske tydligaste stödet för dosargumentet. Stausholm och kollegor sammanställde 2019 22 placebokontrollerade studier med 1 063 deltagare. Alla doser sammantaget gav 14,23 mm mindre smärta vid behandlingens slut. Med doser enligt WALT blev skillnaden 18,71 mm och som högst 31,87 mm två till fyra veckor efter sista behandlingen. Enligt författarna tydde trattdiagrammen inte på publikationsbias.
Vad säger kritikerna om dosargumentet?
Kritikerna ifrågasätter främst hur dosargumentet används. Om dosgränsen sätts efter att resultaten är kända riskerar analysen att sortera bort negativa studier i efterhand. WALT:s doseringstabeller har tagits fram av organisationens egna arbetsgrupper. En korrigeringstabell för ländrygg och höft tillskrivs Bjordal. Samma forskare använder sedan tabellerna för att bedöma studierna. Jan Tunér var medförfattare till Bjordals översikt från 2003, vilket betyder att en av dosargumentets upphovsmän själv deltog i granskningen.
Oberoende granskare har ofta kommit fram till svagare slutsatser. Cochrane-översikten om ländryggssmärta från 2008 omfattade sju små studier med 384 deltagare. Effekten mot placebo var liten och av tveksam klinisk betydelse. Författarna kunde inte fastställa optimal dos eller behandlingsteknik och bedömde underlaget som otillräckligt för att stödja eller förkasta laserbehandling.
Nacksmärta visar hur två översikter kan landa olika. Kadhim-Saleh och kollegor sammanställde 2013 åtta studier med 443 patienter. Fem studier av myofasciell nacksmärta gav 10,54 mm mindre smärta, en skillnad som var statistiskt säker men under gränsen för vad patienter brukar uppleva som betydelsefullt. Författarna kallade underlaget ofullständigt.
Svenska SBU gjorde 2014 en bredare granskning av 18 randomiserade studier om nacksmärta. Elva av dem slogs ihop i en meta-analys med 542 patienter. Smärtan var 17,6 mm lägre än med placebo vid behandlingens slut och 21,1 mm lägre efter 10-24 veckor. SBU räknade cirka 20 mm som kliniskt relevant och bedömde det vetenskapliga underlaget för laser vid långvarig nacksmärta som begränsat. Bara två av de 18 studierna hade låg risk för snedvridning.
Hur har Cochrane bedömt laser vid artros och reumatoid artrit?
Cochrane-översikten om artros byggde på litteratur fram till januari 2004. Sju studier med 345 patienter gav ingen säker smärtlindring sammantaget. Tre studier visade ingen effekt och två visade stor effekt. Författarna fann att underlaget var motstridigt och räckte inte för säkra slutsatser. Översikten är i dag tillbakadragen av Cochrane.
Översikten om reumatoid artrit från 2005 var mer positiv. Fem placebokontrollerade studier med 222 patienter visade 1,10 poäng mindre smärta på en tiogradig skala och 27,5 minuter kortare morgonstelhet. De två studier som följde patienterna i tre månader fann ingen kvarstående skillnad mot placebo. Översikten fann ingen skillnad mellan olika doser och våglängder, vilket talar emot att dosen förklarar allt.
| Översikt | Område | Underlag | Resultat | Hur dosen hanterades |
|---|---|---|---|---|
| Bjordal m.fl. 2003 | Kroniska ledbesvär | 11 studier, 565 patienter | 29,8 mm mindre smärta | Bara studier med dos mot ledkapseln |
| Cochrane 2004 (tillbakadragen) | Artros | 7 studier, 345 patienter | Ingen säker effekt | En studie fann låg dos lika effektiv som hög |
| Cochrane 2005 | Reumatoid artrit | 5 studier, 222 patienter | Kortvarig smärtlindring | Ingen skillnad mellan doser |
| Cochrane 2008 | Ländryggssmärta | 7 studier, 384 deltagare | Otillräckligt underlag | Optimal dos gick inte att fastställa |
| Bjordal m.fl. 2008 | Tennisarmbåge | 13 studier, 730 patienter | 10,2 mm totalt, 17,2 mm med 904 nm | Analys efter våglängd, plats och dos |
| Kadhim-Saleh m.fl. 2013 | Nacksmärta | 8 studier, 443 patienter | 10,54 mm, ofullständigt underlag | Ingen dosanalys i sammanfattningen |
| SBU 2014 | Nacksmärta | 18 studier, 11 i meta-analys | Begränsat underlag för effekt | Studierna låg i stort sett i linje med rekommenderade doser |
| Stausholm m.fl. 2019 | Knäartros | 22 studier, 1 063 deltagare | 14,23 mm totalt, 18,71 mm med WALT-dos | Analys efter WALT:s rekommendation |
Vilka störfaktorer påverkar resultaten i laserstudier?
Våglängden är den första störfaktorn. SBU fann 2014 att nackstudier med 904 nm eller längre gav 27,1 mm smärtminskning, medan kortare våglängder gav 13,1 mm. I Bjordals översikt om tennisarmbåge var studierna med 820, 830 och 1064 nm negativa. En översikt som slår ihop alla våglängder kan späda ut en verklig effekt. Mer om hur olika våglängder tränger in i vävnaden finns på sidan om ljusets inträngning.
Patienturvalet är en annan felkälla. I tio av studierna om tennisarmbåge hade patienterna dålig prognos, till exempel misslyckade kortisoninjektioner eller långvariga besvär. En behandling som prövas på de svåraste fallen får svårare att visa effekt. Behandlingsplatsen spelar också roll, vilket studierna mot akupunkturpunkter visade.
Hur fungerar placebo och blindning med laser?
Infrarött ljus syns inte, så en placeboapparat kan byggas som låter och lyser likadant oavsett om strålen är på eller av. Laakso och kollegor i Australien behandlade 1997 41 patienter med triggerpunkter i nacke och övre bål. Alla grupper fick mindre ont, även placebogruppen. Biverkningar rapporterades bara av patienter med aktiv laser, vilket i sig kan avslöja vilken grupp en patient tillhör.
Systemiska effekter ställer till problem för en vanlig försöksuppläggning. Om ljus mot ena handen påverkar även den andra blir obehandlad hand en dålig kontroll. Cochrane-översikten om reumatoid artrit noterade att den enda studien som använde andra handen som kontroll inte fann någon säker smärtlindring. Tunér och Hode nämnde redan 1998 bristande hänsyn till systemiska effekter som en felkälla.
Finns det publikationsbias i laserforskningen?
Publikationsbias betyder att positiva resultat publiceras oftare än negativa. Inom laserforskningen pekar fynden åt olika håll. Bjordals översikt från 2008 fann tecken på snedvridning i negativ riktning. Det tyder på att positiva tennisarmbågsstudier saknades snarare än negativa. Stausholm fann inga tecken på publikationsbias vid knäartros. SBU såg inga tecken i trattdiagrammet för nacksmärta men skrev att publikationsbias inte kunde uteslutas.
Hur ska laserterapi inte marknadsföras?
LaserWorld publicerade en gång en text om hur laserterapi inte ska marknadsföras. Forskningen ger stöd för vissa användningar vid vissa doser, men reklamen säljer ofta laser som en lösning på nästan allt. Här är de vanligaste fällorna.
- Djup penetration. Påståenden om att ljuset når djupt in i kroppen säger lite om dosen som når målvävnaden. Ljusets inträngning beror på våglängd, vävnad och hudfärg. Mer effekt kan ge mer värme utan bättre resultat.
- Mer effekt är bättre. Den bifasiska dosresponsen talar emot det. En hög dos kan ge sämre resultat än en måttlig.
- Testimonials. Berättelser från nöjda kunder visar inte att lasern gjorde skillnad. I Laaksos studie fick även placebogruppen mindre ont.
- FDA cleared. Ett 510(k)-beslut betyder att apparaten liknar en produkt som redan säljs. Underlaget kan bestå av tekniska tester.
- Kliniskt bevisad. Fråga efter studie, diagnos och dos. Stöd vid knäartros säger ingenting om andra diagnoser.
Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA anger att en apparat i 510(k)-förfarandet är väsentligen likvärdig med en produkt på marknaden om den har samma avsedda användning och samma eller likvärdiga tekniska egenskaper. Prestandadata kan omfatta kliniska data men också rena bänktester. Ett sådant beslut bevisar inte effekt mot placebo.
Inom EU styr förordningen (EU) 2017/745 om medicintekniska produkter vad tillverkare får påstå. Artikel 7 förbjuder märkning och reklam som vilseleder om produktens syfte, säkerhet eller prestanda. Tillverkaren får inte tillskriva produkten egenskaper den saknar eller utelämna information om sannolika risker. Mer om apparater finns på sidan om utrustning för laserterapi.
Förekommer fusk i laserforskningen?
Fusk i laserforskningen är svårt att mäta, men det finns dokumenterade fall av tillbakadragna studier. Retraction Watch rapporterade 2016 att tidskriften Photomedicine and Laser Surgery drog tillbaka en pilotstudie från 2015 om fotobiomodulering vid glaukom. Studien omfattade 38 patienter och hade en far och en son vid Heidelbergs universitet som huvudförfattare. Fadern hävdade att parametrarna blivit fel vid översättningen från tyska och att doserna kunde skada ögat. Sonen höll fast vid att beräkningarna stämde.
Redaktören Raymond Lanzafame kände inte till att någon patient skadats. Tidskriften drog ändå tillbaka studien för att ingen skulle behandla patienter med parametrar som kunde vara felaktiga. Mer om ögonrisker finns på sidan kan laser göra dig blind.
Ett större problem är artikelfabriker som säljer påhittade studier. Förlaget Hindawi, som ägs av Wiley, hade i december 2023 dragit tillbaka över 8 000 artiklar. Enligt Retraction Watch hade artikelfabriker tagit sig in i förlagets temanummer. Flera hundra gästredaktörer stängdes av.
Hur bedömer du en studie om lågenergilaser 2026?
Sex frågor räcker långt för att bedöma en enskild studie om lågenergilaser. Frågorna bygger på felkällor som både försvarare och kritiker har pekat ut.
- Redovisas våglängd, effekt i milliwatt, tid per punkt och joule per punkt?
- Ligger dosen inom WALT:s rekommendationer för diagnosen?
- Riktades ljuset mot den drabbade vävnaden eller mot akupunkturpunkter?
- Fanns en placebogrupp med en apparat som ser och låter likadant ut?
- Hur många deltagare fanns och följdes de upp efter avslutad behandling?
- Är studien tillbakadragen eller finansierad av en tillverkare?
Svaren visar om en studie går att lita på och om den går att jämföra med andra. Mer om vad forskningen visar för olika diagnoser finns på sidan om forskningen om laserterapi.
Vanliga frågor om laserterapi och studier
Fungerar laserterapi enligt forskningen?
Lågenergilaser har visat effekt mot placebo i flera meta-analyser av smärta, till exempel vid knäartros och långvarig nacksmärta. SBU bedömde 2014 underlaget för nacksmärta som begränsat. Vid ländryggssmärta fann Cochrane 2008 för lite underlag för att dra säkra slutsatser.
Varför visar vissa laserstudier ingen effekt?
Negativa laserstudier kan bero på att behandlingen saknar effekt. Tunér och Hode hävdade 1998 att den vanligaste förklaringen i kända negativa studier var extremt låga doser. Andra förklaringar är små studier, fel behandlingsplats och brister i hur parametrarna rapporterades.
Vad är Arndt-Schulz-kurvan inom laserterapi?
Arndt-Schulz-kurvan beskriver en bifasisk dosrespons där svaga stimuli stimulerar och starka stimuli hämmar. Huang och Hamblin beskrev 2009 och 2011 hur ljusbehandling följer ett liknande mönster i cellförsök och djurförsök. För låg dos ger ingen effekt och för hög dos kan hämma.
Kan dosen från en laser bli för hög?
En för hög ljusdos kan ge sämre resultat än en måttlig dos. I ett musförsök som Huang och kollegor återger läkte sår bäst vid 2 joule per kvadratcentimeter medan 50 joule per kvadratcentimeter försämrade läkningen. Fler joule betyder inte automatiskt bättre behandling.
Går det att placebokontrollera laserbehandling?
Laserbehandling går att placebokontrollera med en avstängd eller blockerad apparat som ser likadan ut. Infrarött ljus är osynligt för ögat. Blindningen kan ändå läcka, till exempel om den aktiva lasern värmer huden eller ger märkbara biverkningar.
Vilka är WALT:s doseringsrekommendationer?
WALT, World Association for Photobiomodulation Therapy, har publicerat dostabeller för 780-860 nm och 904 nm. För knäleden återger Stausholm och medförfattare 4-8 joule per punkt vid 785-860 nm och 1-3 joule per punkt vid 904 nm. Tabellerna har tagits fram av arbetsgrupper inom WALT.
Betyder FDA cleared att en laser fungerar?
Ett 510(k)-beslut från FDA innebär att apparaten bedöms vara väsentligen likvärdig med en produkt som redan finns på marknaden. Underlaget kan bestå av tekniska tester utan kliniska studier. Ett sådant beslut bevisar inte att behandlingen har effekt.
Har laserstudier dragits tillbaka för fusk eller fel?
Laserstudier har dragits tillbaka. Tidskriften Photomedicine and Laser Surgery drog 2016 tillbaka en studie om laser vid glaukom sedan författarna blivit oense om de rapporterade doserna. Förlaget Hindawi drog under 2023 tillbaka över 8 000 artiklar kopplade till artikelfabriker.
Läs vidare på Laser.nu
- Lågenergilaser: så fungerar laserterapi
- Vad säger forskningen om laserterapi?
- Hur djupt tränger laserljus in i vävnaden?
- Utrustning för laserterapi
- Pionjärerna inom laserterapi
- Laser mot tinnitus
- Medicinsk laser för hemmabruk
Källor
- Tunér J, Hode L. Are all the negative studies really negative? Laser Therapy 1998;10(4):165-174
- Tunér J, Hode L. It’s all in the parameters: a critical analysis of some well-known negative studies on low-level laser therapy. J Clin Laser Med Surg 1998
- Huang YY, Chen AC, Carroll JD, Hamblin MR. Biphasic dose response in low level light therapy. Dose-Response 2009;7(4)
- Huang YY m.fl. Biphasic dose response in low level light therapy: an update. Dose-Response 2011;9(4):602-618
- Bjordal JM, Couppé C, Chow RT, Tunér J, Ljunggren EA. A systematic review of low level laser therapy with location-specific doses for pain from chronic joint disorders. Aust J Physiother 2003;49(2):107-116
- Bjordal JM m.fl. A systematic review with procedural assessments and meta-analysis of low level laser therapy in lateral elbow tendinopathy (tennis elbow). BMC Musculoskelet Disord 2008;9:75
- Tumilty S, Munn J, McDonough S, Hurley DA, Basford JR, Baxter GD. Low level laser treatment of tendinopathy. Photomed Laser Surg 2010;28(1):3-16
- Stausholm MB m.fl. Efficacy of low-level laser therapy on pain and disability in knee osteoarthritis. BMJ Open 2019;9:e031142
- Yousefi-Nooraie R m.fl. Low level laser therapy for nonspecific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008, CD005107
- Cochrane. Low level laser therapy (Classes I, II and III) for treating osteoarthritis. CD002046.pub2 (tillbakadragen)
- Brosseau L m.fl. Low level laser therapy (Classes I, II and III) for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005, CD002049
- Kadhim-Saleh A, Maganti H, Ghert M, Singh S, Farrokhyar F. Is low-level laser therapy in relieving neck pain effective? Rheumatol Int 2013;33(10):2493-2501
- SBU. Laserbehandling vid nacksmärta. SBU Alert 2014
- Laakso L, Richardson C, Cramond T. Pain scores and side effects of low level laser therapy in the treatment of myofascial trigger points. Laser Therapy 1997;9(2):67-72
- Retraction Watch. Family squabble over safety of eye therapy forces journal to pull paper. 2016
- Retraction Watch. Hindawi reveals process for retracting more than 8,000 paper mill articles. 2023
- FDA. Premarket Notification 510(k)
- Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 om medicintekniska produkter
- WALT. Dosage recommendations
Källorna kontrollerades 14 oktober 2026.